Pemeriksaan JVP

SKILL LAP

PEMERIKSAAN JVP

Disusun oleh :

Kinanty Sindiana

030.12.142

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS ANGKATAN LAUT DR MINTOHARDJO

PERIODE 01 AGUSTUS – 08 OKTOBER 2016

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

            Jugular vena pressure (JVP) atau tekanan vena jugularis adalah tekanan system vena yang dapat diamati secara tidak langsung. Pengukuran system sirkulasi vena sendiri dapat dilakukan dengan metode invasive memasukkan kateter yang dihubungkan dengan sphygmomanometer melalui vena subclavia dextra yang diterukan hingga ke vena centralis (vena cava superior). Namun, karena pertimbangan harga dan resiko yang besar, maka dilakukan metode non-invasif dengan menggunakan vena jugularis (externa dexter) sebagai pengganti sphygmomanometer dengan titik nol (zero point) di tengah atrium kanan. Titik ini kira-kira berada pada perpotongan antara garis tegak lurus dari angulus Ludovici ke bidang yang dibentuk kedua linea midaxillaris. Vena jugularis tidak terlihat pada orang normal dengan posisi tegak. Ia baru terlihat pada posisi berbaring di sepanjang permukaan musculus sternocleidomastoideus. JVP yang meningkat adalah tanda klasik hipertensi vena (seperti gagal jantung kanan). Peningkatan JVP dapat dilihat sebagai distensi vena jugularis, yaitu JVP tampak setinggi leher, jauh lebih tinggi daripada normal.¹

            Distensibilitas vena-vena di leher dapat memperlihatkan adanya perubahan volume dan tekanan di dalam atrium kanan. Vena jugular merupakan salah satu vena yang terdapat di area leher. Terdapat 2 buah vena jugular yaitu vena jugular internal dan vena jugular eksternal. Untuk mendeteksi tekanan vena sentral (CVP) lebih reliabel melalui vena jugular interna daripada vena jugular eksterna. Namun vena jugular interna terletak lebih dalam dibelakang musculus sternokleidomastoideus sehingga sering tidak tampak dari permukaan kulit. Sedangkan vena jugular eksterna dapat lebih mudah melebar/membesar walaupun hanya dengan sedikit provokasi seperti dengan menahan nafas, menengokan leher, dan dengan pemakaian pakaian yang sempit di daerah leher atau diatas area thoraks. JVP normal adalah 5 +/- 2 cm H₂O di atas sendi manubriosternal (angulus sternalis), saat pasien berbaring setengah tidur terlentang (30⁰-45⁰), di mana ujung atas kolom vena sistemik berada di bawah atau hanya terlihat sedikit di atas angulus sternalis. Ujung atas kolom vena akan terlihat lebih mudah jika pasien mengubah posisi lebih horizontal dan adapun sumber lain mengatakan bahwa dengan menggunakan refluks hepato jugularis.²

2.2 TUJUAN PENGUKURAN JVP

            Tujuan pengukuran JVP adalah untuk melihat adanya distensi vena jugularis dan memperkirakan tekanan vena sentral (CVP). Distensi vena-vena dileher dapat memperlihatkan adanya perubahan volume dan tekanan di dalam atrium kanan. Vena jugularis merupakan salah satu vena yang terdapat di area leher. Di leher terdapat 2 buah vena jugular yaitu vena jugular interna dan vena jugular eksterna. Vena jugular interna terletak lebih dalam dibelakang otot sternokleidomastoideus sehingga sering tidak tampak dari permukaan kulit. Padahal tekanan vena sentral (CVP) lebih reliabel melalui vena jugular interna daripada vena jugular eksterna. Sedangkan vena jugular eksterna dapat lebih mudah melebar/membesar saatmenahan nafas, dan menengokan leher.³

2.3 MENGUKUR TEKANAN VENA JUGULARIS

1.     Minta pasien untuk relax, tempat tidur ditegakkan agar tidak tegang. Dengan posisi 30^o-45⁰.

2.     Jangan menggunakan bantal, karena bentuk gelombang dari vena jugularis lebih baik dilihat dengan posisi kepala langsung menempel di tempat tidur.

3.     Memposisikan leher sampai dapat terlihat jelas.

4.     Jika cahaya ruangan sudah baik, tidak perlu lagi menggunakan lampu flash, senter, atau cahaya langsung lainnya.

5.     Yang pertama lihat denyut terlebih dahulu, kemudian menentukan apakah denyutan berasal dari arteri atau vena dengan menerapkan kriteria berikut untuk mengidentifikasi gelombang vena:

a.     Gelombang vena yang bifida, menjentik (flicking) seperti lidah ular.

b.     Naik jika menurunkan kepala ke tempat tidur, dan akan tenggelam jika mengangkat kepala dari tempat tidur.

c.     Berubah dengan respirasi, tenggelam hingga ke dada saat inspirasi.

d.      Tidak teraba. Hal ini baik untuk menggunakan vena jugular eksterna selama dapat melihat bentuk gelombang yang jelas di dalamnya.

e.     Umumnya, denyut yang menonjol itu berasal dari arteri karotis bukan dari JVP. Untuk membedakan, tekan/bendung daerah proksimal (di atas klavikula), sampai tampak jelas, kemudian tekan pada bagian distal (bawah dagu) dan lepas bendungan di proksimal sambil melihat ke leher. Dengan melakukan maneuver ini pada semua individu, JVP akan terlihat naik, sedangkan denyut arteri karotis tidak berubah.

6.     JVP dapat dinilai baik dari sisi kanan maupun dari sisi kiri. Namun dari beberapa sumber menyebutkan dari musculoskeletal anatomi, dan bekuan vena, pulsasi hanya dapat divisualisasikan di satu sisi. Jika tidak dapat mengidentifikasi JVP pada jugularis interna dengan jelas pada sisi kanan, maka periksalah juga sisi kiri.

7.     Jika tidak dapat melihat JVP, maka laporkan dengan mengatakan JVP tidak divisualisasikan dibandingkan dengan tidak ada JVP.

Setelah dapat menentukan atau melihat gelombang vena, maka kemudian mengukur tekanan vena jugularis :

1.     Identifikasi JVP pada titik tertinggi pulsasi, dengan memberi bendungan pada daerah  proksimal (di atas klavikula), sampai vena tampak jelas kemudian bendung pada bagian distal (dibawah dagu) dan bendungan di atas klavikula dilepas. Perhatikan ujung kolom darah di dalam vena.

2.     Gunakan kartu atau penggaris sacara horizontal dari titik denyut tertinggi hingga melewati penggaris yang telah diletakkan secara vertical tepat diatas angulus sterni.

3.     Tambahkan 5 cm (untuk sampai ke pusat atrium), dan kemudian melaporkan dengan mengatakan tekanan vena jugularis adalah 5 +.. cm H₂O.

Table 1. Perbedaan antara denyut vena jugularis dengan arteri carotis

Vena jugularis	Arteri carotis
Berdenyut ke dalam	Berdenyut keluar
Dua puncak dalam satu siklus (pada irama sinus)	Satu puncak dalam satu siklus
Dipengaruhi oleh kompresi abdomen	Tidak dipengaruhi oleh kompresi abdomen
Dapat menggeser earlobes (bila tekanan vena meningkat)	Tidak menggeser earlobes

2.4 MEMAHAMI  GELOMBANG VENA JUGULAR

Gelombang vena jugular normal

Terdapat 2 gelombang positif “a” dan “v”, salah satu terjadi sebelum suara pertama jantung atau impuls karotis, dan salah satu setelahnya. Ketika denyut jantung adalah 80 atau kurang, akan sangat mudah untuk menentukan waktunya, apabila denyut nadi cepat maka perlu auskultasi sambil mengobservasi.

 “A wave” adalah kontraksi atrium (hilang pada atrial fibrilasi).

“C wave” adalah kontraksi ventrikel.

“X descent” adalah relaksasi atrial.

“V wave” adalah pengisian vena atrium (terjadi pada waktu yang sama dengan kontraksi ventrikel).

“Y descent” adalah pengisian ventrikel (tricuspid terbuka).

Gelombang vena jugular abnormal

1.     Elevasi gelombang “a”

Resistensi terhadap pengosongan atrium kanan, dapat terjadi pada atau di luar katup tricuspid. Contohnya, hipertensi pulmonal, rematik tricuspid stenosis, massa atrium kanan atau thrombus.

2.     Cannon gelombang “a”

Denyut vena yang besar positif selama gelombang “a”. hal ini terjadi ketika kontraksi atrium terhadap katup tricuspid yang tertutup selama AV disosiasi. Contohnya, atrium premature/junctional/ventricular, atrio-ventricular komplit (AV) blok, dan takikardi ventrikuler.

3.     Gelombang “a” hilang

Tidak ada kontraksi atrium, umumnya pada atrial fibrilasi.

4.     Elevasi gelombang “v”

Penyebab tersering adalah regurgitasi tricuspid (lancisi sign). Kontraksi pada ventrikel dan jika katup tricuspid tidak menutup dengan baik, sehingga aliran darah balik ke atrium kanan. Tricuspid regurgitasi, jika signifikan akan disertai dengan pulsatile liver  (terasa pada bagian bawah costal margin). Dapat terdengar murmur dari regurgitasi tricuspid berupa pansistolik murmur yang meningkat saat inspirasi.      

2.5 INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI PADA PENGUKURAN JVP

2.5.1 Indikasi

Fungsi dari pemeriksaan JVP adalah untuk melihat adanya distensi vena jugularis, memberikan informasi mengenai fungsi jantung, terutama ventrikel kanan, fungsi paru, dan merupakan komponen terpenting untuk menilai volume darah, serta untuk mencapai diagnosis dan memantau terapi untuk pasien dengan penyakit jantung. Beberapa sumber menyebutkan bahwa indikasi pengukuran JVP diklasifikasikan berdasarkan jenis masalahnya apakah factor cardiac atau non-cardiac, berikut adalah klasifikasinya:

Cardiac.

a.     Gagal jantung kanan sekunder, selanjutnya gagal jantung kiri.

b.     Gagal jantung kanan.

c.     Cor pulmonal.

d.     Stenosis katup tricuspid atau pulmonal.

e.     Efusi pericardial atau tamponade.

f.      Restriktif cardiomiopati atau constriktif pericarditis.

g.     Lesi pada jantung kanan.

Non-Cardiac

a.     Obstruksi vena cava superior.

b.     Peningkatan volume darah.

c.     Peningkatan intrathoraks sampai dengan tekanan positif ventilasi mekanik, maneuver valsava, penyakit obstruksi jalan nafas, tension pneumothoraks.

d.     Peningkatan tekanan intraabdomen sampai dengan kehamilan, obesitas, dan asites.

2.5.2      Kontraindikasi

Pengukuran JVP tidak dilakukan pada pasien dengan :

a.     SVC syndrome

b.     Infeksi pada area insersi.

c.     Koagulapati.

d.     Insersi kawat pacemaker.

e.     Disfungsi kontralateral diafragma.

f.      Pembedahan leher.

DAFTAR PUSTAKA

1.     Witteles, R. Neck veins & wave forms. Stanford medicine 25. Available at http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/nvwf.html. Accessed 20^th, September 2016.

2.     Natadidjaja, H. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit dalam. Jakarta: Binarupa aksara. 2012.

3.     Setiyohadi B, Subekti I. Pemeriksaan Fisis Umum. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta: Interna Publishing;2014.